全程智能監(jiān)管——便利群眾就醫(yī)
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進行數據采集、整合，統(tǒng)籌建立大數據智能醫(yī)保監(jiān)管平臺;通過智能平臺，對診療行為進行事前、事中、事后全過程監(jiān)管;將智能醫(yī)保進行全流程、全場景應用，縮短群眾看病時間……山西省呂梁市積極探索以智能化方式進行醫(yī)保資金監(jiān)管，實現監(jiān)管高效率、精準化，更好滿足群眾需要。
打開正在住院的陳女士的病歷，醫(yī)保智能風控系統(tǒng)的在院預審記錄顯示兩條預警信息：中心給氧與呼吸機輔助呼吸重復收費，預警金額40元;某藥品超限定支付天數，預警金額899元。與此同時，風控系統(tǒng)還可顯示“已整改”“未整改”“不接受”等3種反饋結果和相關反饋問題。
這是山西省呂梁市智能醫(yī)保“深嵌”醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)，防控支付風險、監(jiān)管醫(yī)保基金的一個案例。近年來，呂梁市積極探索以智能化方式破解醫(yī)保基金監(jiān)管難題，實現醫(yī)保基金監(jiān)管高效率、精準化。
打破數據壁壘
整合建設智能大數據平臺
“呂梁市縣兩級醫(yī)保系統(tǒng)正式工作人員不足300人，卻要服務336萬參保人員、監(jiān)管全市近5000家醫(yī)療機構和藥店。”呂梁市醫(yī)保局局長崔云生介紹，“我市醫(yī)保服務和監(jiān)管力量、能力，與現代醫(yī)保監(jiān)管、服務需求嚴重不匹配。”
為此，呂梁市啟動智慧醫(yī)保全覆蓋工程，從大數據資源的采集、整合入手，引進科大訊飛等高科技公司，統(tǒng)籌建立大數據智能醫(yī)保監(jiān)管平臺。
2021年，呂梁成立智慧醫(yī)保建設工作領導小組，主要協(xié)調解決醫(yī)藥機構業(yè)務編碼不統(tǒng)一、數據不互認、信息碎片化等問題。
打破數據壁壘后，呂梁市建成了智能監(jiān)管大數據平臺，基本實現對全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的全覆蓋，“三醫(yī)”(醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥)數據實現互聯互通。目前，呂梁通過對全市數千家醫(yī)療機構的數據進行整合、歸集，已成功歸集存儲全市7大類近150億條醫(yī)藥數據。
以全量醫(yī)學數據為基底，以人工智能為技術支撐，打通“三醫(yī)”之間、各醫(yī)療機構之間的數據“隔閡”，建設三醫(yī)聯動協(xié)同發(fā)展平臺，進而實現了對門診、住院等醫(yī)療行為的全程審核。呂梁市醫(yī)保中心綜合科科長吳瑞鵬說：“這種新的審核手段是基于全量醫(yī)療、醫(yī)藥數據的人工智能醫(yī)學內涵分析，對醫(yī)療行為的判定更加精準，以幫助醫(yī)療機構規(guī)避違規(guī)風險。”
呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)保科工作人員介紹，醫(yī)院日均住院患者超過1000人次，靠人來核查不可能管得過來，有了住院行為智能監(jiān)控平臺，有效防范了冒名頂替住院等醫(yī)保違規(guī)現象。
通過對全量醫(yī)保、醫(yī)療大數據進行人工智能分析，由過去的專家抽查(檢查比例不足1%)，轉變?yōu)闄C器實時篩查(檢查比例100%)，每份病歷審核耗時不到0.1秒，效率大幅度提升。
這樣一來，既解決了原來靠人工抽查的“大海撈針”式窘境，又提升基金監(jiān)管和審核、稽核的精準性和醫(yī)學專業(yè)性，極大地破解醫(yī)保基金監(jiān)管長期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”等難題。
三醫(yī)協(xié)同聯動
實現全過程醫(yī)保智能監(jiān)管
在呂梁經開區(qū)的三醫(yī)聯動協(xié)同發(fā)展平臺數據中心，呂梁醫(yī)保AI(人工智能)風控智慧大屏上，各個患者的診斷、檢查、用藥及醫(yī)保結算等數據不斷呈現，并可以隨時查核。這塊大屏上的呂梁市“三醫(yī)聯動協(xié)同發(fā)展平臺”，與全市1780家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實現全過程的互聯互通。
科大訊飛呂梁公司總經理陳彬彬介紹，該智能平臺基于醫(yī)學自然語言理解、電子病歷內涵解析、診療決策推理等核心技術，構建醫(yī)保合規(guī)性監(jiān)管、診療合理性監(jiān)管、DRG支付監(jiān)管和欺詐騙保監(jiān)管等4類醫(yī)保風控模型，進行智能監(jiān)管診斷。“該系統(tǒng)對患者診療數據進行讀取和分析，自動識別各類疑似違規(guī)信息，幫助醫(yī)保部門開展包括普通門診、慢特病門診、藥店購藥和住院等各類場景的醫(yī)保監(jiān)管。”
相關工作人員介紹，從醫(yī)療過程開始，智能醫(yī)保審核系統(tǒng)對門診(藥店)處方的實時審核和住院費用的預審核，警示可能存在的違規(guī)風險，將大部分違規(guī)行為消弭于萌芽狀態(tài)，實現門診和住院場景的“事前”監(jiān)管;在患者出院結算后，醫(yī)保結算前，對全市定點醫(yī)藥機構每月上傳的全量醫(yī)療數據進行醫(yī)保基金結算合規(guī)審核，對存在的違規(guī)行為及時識別并同醫(yī)療機構確認，實施住院場景“事中”監(jiān)管;在全市醫(yī)保業(yè)務數據開展大數據分析和建模的基礎上，對各定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保合規(guī)風險分析，量身定制分析報告，并定期提供報告解讀和醫(yī)保支付政策培訓輔導，幫助醫(yī)療機構實施精準化醫(yī)保管理，實現“事后”違規(guī)問題精準治理。
呂梁市人民醫(yī)院黨委書記喬曉紅告訴記者，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)上線后，醫(yī)生的診療行為也在發(fā)生變化：“以前出現過的開兩三種療效近似的藥、一說檢查就來全套等不良現象，現在有了智能監(jiān)管系統(tǒng)，這樣的做法會馬上被風險預警提示，并給予及時糾正。”
這樣一來，通過醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療全過程的智能互動，做到及時預警、精準監(jiān)管。人工智能的大數據篩查、審核，大大提升了醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)現率。而智能醫(yī)保篩查出的疑點數據，可以為線下稽核提供精準線索，極大增強了基金監(jiān)管的靶向性和精準性，顯著地減少了醫(yī)保違規(guī)行為。以2023年第三季度數據為例，呂梁全市23類違規(guī)問題涉及金額較上一年同期下降47%左右，其中項目違規(guī)加收、項目組合限頻次、診療項目不予支付等8類問題基本清零，限科室、分解收費、限頻次等4類問題涉及金額下降60%以上。
自2022年1月平臺上線至2023年9月，該監(jiān)管平臺共預審住院病案44.7萬份，檢出存疑病案32.3萬份，其中疑點數據219.2萬條，涉及醫(yī)療費用1.64億元。
醫(yī)療費用降低
智能醫(yī)保讓群眾得實惠
“依托智能醫(yī)保，加快‘醫(yī)保電子憑證+醫(yī)保移動支付’全流程、全場景應用，患者通過手機或自助服務終端，即可完成門診掛號、領取報告、費用結算等流程，大大縮短了群眾看病、取報告時間。”崔云生說，“智能醫(yī)保與智能醫(yī)療系統(tǒng)綁定、協(xié)調發(fā)展，大大提升了群眾的就醫(yī)方便程度。”
在呂梁市人民醫(yī)院，醫(yī)生每次開出的處方藥物都會被“處方風險預警”前置系統(tǒng)記錄并審核，相關部門根據每月匯總的銷售排名靠前的藥品，并結合具體病例進行分析、研判，是否存在不合理用藥或異常重復用藥的情況，實現對醫(yī)療環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管。
隨之而來的是群眾醫(yī)療費用的下降。“以呂梁市人民醫(yī)院為例，住院的診療費用由以前的人均1.32萬多元降到現在的人均9200多元;門診的診療費用由以前的人均580元降到現在的人均268元。”喬曉紅說，“下降幅度還是比較大的，就醫(yī)群眾滿意度明顯提升，來我們醫(yī)院就醫(yī)的人群也顯著增加。”
“以全量化大數據為基礎支撐，人工智能為技術手段，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同聯動、智慧發(fā)展。”呂梁市常務副市長任忠說，“較好地實現了‘患者得實惠、醫(yī)保基金可持續(xù)、醫(yī)療機構得發(fā)展’的既定目標。”
智能監(jiān)管平臺上線以來，監(jiān)管效果明顯，醫(yī)保基金壓力大大緩解。截至2023年6月底，當地醫(yī)保基金當期結余9.25億元，累計結余52.61億元，基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。
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